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Bitte füllen Sie den Fragebogen vor Ihrer ersten Behandlung aus und übermitteln ihn an uns.

 

Medizinischer Fragebogen

Sie möchten Patient der Alpstein Clinic werden? Dann nehmen Sie sich bitte unbedingt 5 Minuten Zeit, um unsere wichtigen Informationen zu unserem medizinischen Konzept, Versicherungsfragen und Kostenübernahmen durchzulesen. Das Dokument im PDF Format (Dateigröße: 188 KB) können Sie über den untenstehenden Button abrufen und ggf. für spätere Rückfragen abspeichern. 

Patientenfragebogen

    Kontaktangaben

    Weitere Informationen



    Erkrankung

    Allergien und Gewohnheiten

    Zahnärztliche Informationen (Mehrfachnennung möglich)
    Ich habe ZahnfleischproblemeIch verfüge über Zähne mit AmalgamfüllungIch verfüge über Implantate aus TitanIch habe Beschwerden der Kaumuskulatur / des KiefergelenksIch verfüge über Zähne mit WurzebehandlungIch verfüge über Zähne mit PlastikfüllungIch verfüge über Implantate aus ZirkoniumdioxidIch verfüge über ein Panorama-ZahnröntgenbildIch habe keine zahnärztlichen Beschwerden

    Anderer behandelnder Arzt




    Grundversicherung

    Zusatzversicherung