Patientenfragebogen

Abschnitt 1/5: Personalien Abschnitt 1/5: Personalien

Anrede* Anrede*HerrFrau

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum* (Tag - Monat - Jahr)

Kontaktangaben Kontaktangaben

Adresse

Adresszusatz

PLZ

Ort

Land

Primäre Telefonnummer*

Sekundäre Telefonnummer

E-Mail*

Zustimmung zur Kontaktaufnahme Zustimmung zur Kontaktaufnahme Ich erlaube, dass Sie mir patientenbezogene Daten an diese E-Mail Adresse senden.

Weitere Informationen Weitere Informationen

Zivilstand ZivilstandLedigVerheiratetGeschiedenVerwitwetIn eingetragener PartnerschaftIn aufgelöster Partnerschaft

Beruf

Kinder (Anzahl, Geschlecht und Jahrgang)

Angabe zu Rollstühlen Angabe zu Rollstühlen Ich bin Rollstuhlfahrer

Abschnitt 2/5: Notfallkontakt Abschnitt 2/5: Notfallkontakt

Anrede des Notfallkontakts Anrede des NotfallkontaktsHerrFrau

Nachname des Notfallkontakts*

Vorname des Notfallkontakts

Telefonnummer des Notfallkontakts

Abschnitt 3/5: Krankengeschichte Abschnitt 3/5: Krankengeschichte

Erkrankung Erkrankung

Hauptleiden*

Weitere Erkrankungen

Familienanamnese (z.B.: Zehenfehlstellung Schwester, starke Migräneanfälle Onkel mütterlicherseits, etc.)

Zusätzliche Belastungen (z.B.: soziales Umfeld, Elektromagnetismus, Schimmelbelastung im Wohnbereich, etc.)

Operationen (z.B.: linker Miniskus 2007, Wurzelbehandlung 2014, etc.)

Aktuell eingenommene Medikamente (z.B.: Celecoxib, Chromvital, etc.)

Allergien und Gewohnheiten Allergien und Gewohnheiten

Allergien* (z.B.: Heuschnupfen, Nässe, Bienenstiche, Katzenhaare, Keine, etc.)

Intoleranzen (z.B.: Laktose, Fruktose, Keine, etc.)

Ernärhungsgewohnheiten (z.B.: vegetarisch)

Zahnärztliche Informationen (Mehrfachnennung möglich) Zahnärztliche Informationen (Mehrfachnennung möglich) Ich habe Zahnfleischprobleme Ich verfüge über Zähne mit Amalgamfüllung Ich verfüge über Implantate aus Titan Ich habe Beschwerden der Kaumuskulatur / des Kiefergelenks Ich verfüge über Zähne mit Wurzelbehandlung Ich verfüge über Zähne mit Plastikfüllung Ich verfüge über Implantate aus Zirkoniumdioxid Ich verfüge über ein Panorama Zahnröntgenbild Ich habe keine zahnärtzlichen Beschwerden

Anderer behandelnder Arzt Anderer behandelnder Arzt

Name der Klinik*

Name der Ärztin / des Arzts

PLZ

Ort

Land LandDeutschlandSchweizÖsterreichUSAFrankreichsonstige

Abschnitt 4/5: Versicherung Abschnitt 4/5: Versicherung

Versicherungsart* Versicherungsart* Ich verfüge über eine Krankenkassen Grundversicherung Ich verfüge über eine Krankenkassen Zusatzversicherung

Krankenkassenname Grundversicherung*

Versicherungsnummer Grundversicherung*

PLZ Grundversicherung

Ort der Grundversicherung

Land der Grundversicherung

Krankenkassenname Zusatzversicherung*

Versicherungsnummer Zusatzversicherung*

PLZ Zusatzversicherung

Ort der Zusatzversicherung

Land der Zusatzversicherung

Information für unsere Schweizer Patienten: Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass wir unsere Rechnungen über MediPort Schweiz versenden. Die Rechnungen werden direkt an Ihre Krankenversicherung verschickt (Ausnahme Privatleistungen). Information für unsere Schweizer Patienten: Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass wir unsere Rechnungen über MediPort Schweiz versenden. Die Rechnungen werden direkt an Ihre Krankenversicherung verschickt (Ausnahme Privatleistungen).

Abschnitt 5/5: Abschluss des Formulars Abschnitt 5/5: Abschluss des Formulars

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