Bitte füllen Sie den Fragebogen vor Ihrer ersten Behandlung aus und übermitteln ihn an uns.

 

Medizinischer Fragebogen

Patientenfragebogen

Abschnitt 1/5: Personalien

Kontaktangaben

Zustimmung zur Kontaktaufnahme

Weitere Informationen

Angabe zu Rollstühlen

Abschnitt 2/5: Notfallkontakt

Abschnitt 3/5: Krankengeschichte

Erkrankung

Allergien und Gewohnheiten

Zahnärztliche Informationen (Mehrfachnennung möglich)

Anderer behandelnder Arzt

Abschnitt 4/5: Versicherung

Versicherungsart*

Information für unsere Schweizer Patienten: Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass wir unsere Rechnungen über MediPort Schweiz versenden. Die Rechnungen werden direkt an Ihre Krankenversicherung verschickt (Ausnahme Privatleistungen).

Abschnitt 5/5: Abschluss des Formulars

Allgemeine Geschäftsbedingungen*

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