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Medizinischer Fragebogen

Patientenfragebogen

    Kontaktangaben

    Weitere Informationen



    Erkrankung

    Allergien und Gewohnheiten

    Zahnärztliche Informationen (Mehrfachnennung möglich)
    Ich habe ZahnfleischproblemeIch verfüge über Zähne mit AmalgamfüllungIch verfüge über Implantate aus TitanIch habe Beschwerden der Kaumuskulatur / des KiefergelenksIch verfüge über Zähne mit WurzebehandlungIch verfüge über Zähne mit PlastikfüllungIch verfüge über Implantate aus ZirkoniumdioxidIch verfüge über ein Panorama-ZahnröntgenbildIch habe keine zahnärztlichen Beschwerden

    Anderer behandelnder Arzt




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