Für Ihre verbindliche Therapieanfrage

Herzlich willkommen bei der Alpstein Clinic. Wir freuen uns darauf, Sie bald als Patient begrüßen zu dürfen!

Bevor wir mit Ihnen einen Termin für Ihre erste Behandlung bei uns vereinbaren können, bitten wir Sie, den folgenden Patientenfragebogen auszufüllen und an uns zu übermitteln. Dieser Fragebogen ist ein wichtiger Bestandteil unseres Aufnahmeprozesses und hilft uns, Ihre medizinischen Bedürfnisse bereits im Vorfeld bestmöglich mit den entsprechenden Fachbereichen abzustimmen und vorzubereiten.

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit. Gemeinsam für Ihre Gesundheit.

Wir möchten sicherstellen, dass Sie gut informiert sind, bevor Sie Patient bei uns werden. Nehmen Sie sich daher bitte fünf Minuten Zeit, um unsere wichtigen Informationen zum medizinischen Konzept der Alpstein Clinic, zu Versicherungsfragen und Kostenübernahmen zu lesen. Das entsprechende Dokument im PDF-Format (Dateigröße: 188 KB) finden Sie untenstehend. Sie können es herunterladen und für eventuelle Rückfragen speichern.

Zum Patientenfragebogen

Patientenfragebogen

    Kontaktangaben

    Weitere Informationen

    Wurden Sie schon einmal operiert?

    Leiden Sie unter Zahnfleischbluten?

    Leiden Sie unter Mundgeruch?

    Haben Sie manchmal einen Metallgeschmack?

    Wurde bei Ihnen eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt?

    Haben Sie Zahnwanderungen beobachtet?

    Haben Sie Beschwerden beim Kauen?

    Haben Sie Beschwerden im Kiefergelenk-/Ohrbereich?

    Haben Sie Kopf- oder Nackenschmerzen?

    Nehmen Sie Marcumar/ Aspirin / ASS / Blutverdünner?

    Besteht eine erhöhte Blutungsneigung?

    Leiden Sie unter Blutgerinnungsstörungen?

    Haben Sie ein künstliches Hüftgelenk oder Ähnliches?

    Leiden Sie unter Herzerkrankungen?

    Haben Sie einen Herz-Stent?

    Haben Sie einen Herzschrittmacher?

    Hatten Sie einen Herzinfarkt?

    Leiden Sie unter Kreislaufbeschwerden?

    Haben Sie einen hohen Blutdruck?

    Hatten Sie schon eine Lebererkrankung, Gelbsucht oder Hepatitis?

    Hatten Sie eine Nierenerkrankung?

    Hatten Sie eine Lungenerkrankung?

    Leiden Sie unter Tuberkulose /Aids?

    Haben Sie eine Augenerkrankung?

    Leiden Sie unter der Zuckerkrankheit – Diabetes?

    Leiden Sie unter Rheuma?

    Leiden sie unter Osteoporose, Osteopenie, Knochenstoff. Störung?

    Leiden Sie unter Epilepsie / Anfallsleiden?

    Haben Sie einen Allergiepass?

    Leiden Sie unter Asthma, Atemnot?

    Haben Sie Allergien?

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

    Nehmen Sie Antiresorptiva/Medis welche den Knochenstoffwechsel blockieren? (Bisphosphonate)

    Wurden bei Ihnen Strahlenbehandlungen durchgeführt?

    Dürfen wir zum desinfizieren med. Alkohol verwenden?

    Ich interessiere mich für eine ganzheitsmedizinische Betreuung

    Sind Sie schwanger?


    Termine, die ich nicht einhalten kann, werde ich 24 Stunden vorher absagen, da mir ansonsten die in der Praxis entstandenen Ausfallkosten in Rechnung gestellt werden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben. Falls sich während der Behandlung Änderungen meines Gesundheitszustandes oder meines Versicherungsstatus ergeben, werde ich diese der Praxis mitteilen.

    Haben Sie Intoleranzen (z.B. Laktose, Fruktose, etc.)?

    Zahnärztliche Informationen (Mehrfachnennung möglich)
    Ich habe ZahnfleischproblemeIch verfüge über Zähne mit AmalgamfüllungIch verfüge über Implantate aus TitanIch habe Beschwerden der Kaumuskulatur / des KiefergelenksIch verfüge über Zähne mit WurzelbehandlungIch verfüge über Zähne mit PlastikfüllungIch verfüge über Implantate aus ZirkoniumdioxidIch verfüge über ein Panorama-ZahnröntgenbildIch habe keine zahnärztlichen Beschwerden

    Versicherungsart*

    Grundversicherung

    Zusatzversicherung